โรคซึมเศร้า หรือ สมองเสื่อม? เมื่ออาการ "หลงลืม" อาจไม่ได้เกิดจากความจำแย่เสมอไป
อาการในกลุ่มโรคซึมเศร้า (depression) เป็นอาการนำที่พบบ่อยในภาวะสมองเสื่อม (dementia) ในขณะเดียวกันผู้ที่มีภาวะสมองเสื่อมก็มีโอกาสที่จะเป็นโรคซึมเศร้าได้มากขึ้น ในระยะต้นของการวินิจฉัยโรคจึงเป็นการยากที่จะวินิจฉัยภาวะใดภาวะหนึ่งอย่างเด่นชัดและมักต้องคิดถึงทั้งสองภาวะร่วมกันเสมอ
หลายๆครั้งที่ผู้ป่วยมาตรวจด้วยปัญหาเรื่องความจำจากการบอกของญาติ แต่หลังการตรวจกลายเป็นว่าอาการเด่นคืออาการซึมเศร้าแทน ผู้ป่วยที่มีอาการซึมเศร้ามักทำการทดสอบทางความจำได้ไม่ดีเนื่องจากส่วนใหญ่ไม่ค่อยอยากให้ความร่วมมือ เช่น หากขอให้ผู้ป่วยคำนวณเลขผู้ป่วยก็อาจจะรีบๆตอบออกมาเพื่อให้แบบทดสอบนั้นผ่านไปเร็วขึ้น
แพทย์อาจไม่สามารถตอบคำถามข้างต้นได้ในครั้งแรกที่ตรวจผู้ป่วย แต่การตรวจประเมินอย่างละเอียดโดยใช้ข้อมูลหลายๆอย่างและการตรวจติดตามอย่างต่อเนื่องจะช่วยให้แพทย์ได้คำตอบในที่สุด
กรณีศึกษา (Case Study)
ผู้ป่วย: หญิงไทย คู่ อายุ 77 ปี อาศัยอยู่กับสามี ภูมิลำเนา กรุงเทพมหานคร อาการสำคัญ: ความจำแย่ลงในช่วง 6 เดือนที่ผ่านมา ประวัติ: วันนี้มาตรวจกับสามีซึ่งช่วยให้ประวัติ คุณลุงสงสัยว่าคุณป้าน่าจะเป็นโรคความจำเสื่อมระยะต้นแต่ก็ไม่แน่ใจว่าเป็นโรคซึมเศร้าด้วยหรือไม่
ประวัติปัจจุบัน
6 เดือนก่อน:
เริ่มมีอาการลืมง่าย วางของผิดที่เช่นจำไม่ได้ว่าวางแว่นตาไว้ที่ไหน
ถามคำถามเดิมซ้ำหลายครั้ง เช่น ถามว่าวันนี้จะมาหาหมอกี่โมง ไปโรงพยาบาลอะไร
มีปัญหาเรื่องการนึกคำพูดบางคำไม่ออก ไม่ค่อยมีสมาธิในการอ่านหนังสือและทำกิจกรรมต่าง ๆ เหมือนในอดีต
ส่วนมากปัญหาเรื่องความจำเป็นเรื่องใหม่เช่น จำไม่ได้ว่าหลานสาวจะแต่งงานทั้ง ๆ ที่หลานสาวเพิ่งจะเอาการ์ดมาให้
อาการทั้งหมดนี้แย่ลงเป็นแบบค่อยเป็นค่อยไป ไม่มีปัญหาเรื่องการหลงทางในที่ที่คุ้นเคย
คนในครอบครัวคิดว่าเป็นการหลงลืมตามวัยของผู้ป่วย ผู้ป่วยยอมรับว่าตนเองมีปัญหาเรื่องความจำและสมาธิไม่ค่อยดีแต่ไม่มีผลกระทบอะไรกับการดำเนินชีวิตประจำวัน
3 เดือนก่อน:
สามีสังเกตว่าผู้ป่วยทำกิจกรรมต่าง ๆ ลดลง ทำกับข้าวน้อยลงทั้ง ๆ ที่เป็นกิจกรรมที่ชอบ
ไม่ค่อยออกนอกบ้านเหมือนเคย บางครั้งใช้เวลานั่งอยู่เฉยๆเป็นเวลานาน นอนหลับมากขึ้นโดยบอกว่าร่างกายอ่อนเพลีย
มีอาการเบื่ออาหารร่วมด้วย น้ำหนักลด 2 กิโลกรัมในช่วง 6 เดือนที่ผ่านมา
บ่นว่ารำคาญเสียงในหูและอาการมือสั่นทั้ง 2 ข้าง ซึ่งดูเหมือนจะเป็นมากขึ้น
บ่นบ่อย ๆ ว่าไม่อยากเป็นภาระกับลูกๆหากช่วยเหลือตัวเองไม่ได้
เคยขับรถเองได้แต่บอกว่าไม่อยากขับ
ไม่มีอาการเห็นหรือได้ยินภาพหลอน ไม่มีความคิดอยากทำร้ายตัวเองหรือฆ่าตัวตาย เพียงแต่ถามคำถามซ้ำมากขึ้น
สถานะปัจจุบัน: คุณป้ายังทำกิจกรรมต่าง ๆ ด้วยตัวเองได้เป็นปกติ เช่น กินอาหาร อาบน้ำ เข้าห้องน้ำ แต่งตัว ทำงานบ้าน เรื่องการเงินสามีเป็นคนจัดการมาโดยตลอด อาการทางความจำไม่มีผลต่อการช่วยเหลือตัวเอง
ประวัติและข้อมูลพื้นฐาน
ประวัติอดีต: ประวัติมือสั่นทั้ง 2 ข้างมานาน 7 ปี มีเสียงดังในหูทั้งสองข้างนาน 10 ปี ข้อเข่าเสื่อมทั้ง 2 ข้างและความดันโลหิตสูง
ประวัติครอบครัว: คุณป้าแต่งงานมานาน 50 ปี บอกว่ามีความสุขตามอัตภาพ สามีมีความเป็นผู้นำดี แต่บางครั้งก็ไม่ค่อยฟังความคิดเห็นของคุณป้า มีประวัติมารดาเป็นโรคความจำเสื่อมและพี่สาวเป็นโรคซึมเศร้า
ประวัติส่วนตัว: เคยทำงานเป็นพยาบาล เกษียณตั้งแต่อายุ 65 ปี ไม่ดื่มเหล้าไม่สูบบุหรี่ ชอบทำอาหารและอ่านหนังสือ มีเพื่อนฝูงเยอะ
ยาที่ใช้: Propranolol 40 mg po bid, Enalapril 20 mg po od, Tylenol 500 mg po prn for pain
ผลการตรวจร่างกายและห้องปฏิบัติการ
Physical Exam: หญิงไทย รูปร่างสมส่วน ใบหน้าเศร้า พูดเสียงเบา ความดันโลหิต 130/70 mmHg ชีพจร 60/min
Systems: CVS normal, Lungs clear, Knees osteoarthritis, Muscle power grade 5, Reflexes 2+, Babinski plantar response.
Movement: การเดินช้ากว่าปกติเล็กน้อยเนื่องมาจากอาการปวดเข่า, Intention tremor both hands, Coordination WNL.
Labs: TSH, B12 level WNL. CT-scan no hemorrhage or infarction.
MMSE (แบบทดสอบความจำ): 23/30 สามารถพูดตามคำ 3 คำได้ และจำได้ 1 คำหลังเวลาผ่านไป 5 นาที ไม่สามารถพูดคำว่า World กลับหลังได้ และนึกไม่ออกว่าวันที่ตรวจเป็นวันที่เท่าใด
การวินิจฉัยและการวางแผนรักษา
ปัญหาสุขภาพแบบองค์รวม:
Depressed mood
Memory problem: r/o early Alzheimer’s disease
Multiple chronic health problems: chronic tinnitus, hypertension, osteoarthritis of both knees and intention tremor both hands
1) การประเมินผู้ป่วยที่มีปัญหาความจำและอาการซึมเศร้า
คุณป้ามาตรวจด้วยอาการทางความจำแต่เมื่อซักประวัติเพิ่มเติมดูเหมือนคุณป้าจะมีอาการของโรคซึมเศร้าร่วมด้วย ในการตรวจ MMSE ปรากฏว่าคุณป้ามีปัญหาในเรื่อง memory โดยจำไม่ได้ 1 คำแต่ดูเหมือนจะมีปัญหาด้าน concentration มากกว่าในระหว่างทำการทดสอบคุณป้าดูกระวนกระวาย ไม่มีสมาธิและอยากจะรีบทำแบบทดสอบให้เสร็จเร็วๆ
คุณป้ามีปัญหาทางความจำจากการบอกกล่าวของสามีและคนในครอบครัวซึ่งถือเป็นข้อมูลที่เชื่อถือได้ อาการของคุณป้าอาจเข้าได้กับภาวะ Alzheimer’s disease ตรงที่อาการเริ่มต้นแบบค่อยเป็นค่อยไป และแย่ลงแบบช้า ๆ รวมทั้งการตรวจ CT scan ไม่พบความผิดปกติที่อาจเกิดจากโรคหลอดเลือดสมองผิดปกติ (Stroke)
เมื่อประเมินว่าคุณป้าอาจจะมีอาการซึมเศร้าร่วมด้วยรวมทั้งอาการดูเหมือนจะเด่นกว่าอาการทางความจำ คุณป้ามีอาการ 6 อาการ ได้แก่ อารมณ์ซึมเศร้า (จากการประเมิน), นอนหลับมากขึ้น, รู้สึกตัวเองไม่มีคุณค่า, สนใจทำกิจกรรมที่เคยชอบลดลง, ไม่มีสมาธิ และเบื่ออาหาร มาเป็นระยะเวลาอย่างน้อย 3 เดือน ซึ่งเข้าได้กับภาวะ Major Depressive disorder รวมทั้งอาการทางร่างกายต่าง ๆ เช่น ปวดเข่า เสียงดังในหูก็ดูเหมือนจะเป็นมากขึ้นในช่วงเวลานี้ การวินิจฉัยและรักษาภาวะซึมเศร้าอย่างทันท่วงทีอาจจะช่วยให้อาการทางสมาธิ ความจำและอาการทางร่างกายของผู้ป่วยดีขึ้นได้อย่างมาก
2) การรักษาและผลลัพธ์
ในเวชปฏิบัติเราพบว่า 2 ภาวะนี้เกิดร่วมกันได้บ่อย บางครั้งเหมือนกับถามว่าไก่กับไข่อะไรเกิดก่อนกัน ซึ่งคำตอบของแพทย์อาจจะไม่ถูกเสมอไปก็ได้ แพทย์ต้องชั่งน้ำหนักว่าอาการใดเด่นกว่าเพื่อเริ่มต้นการรักษาแต่แผนการรักษาอาจเปลี่ยนแปลงเมื่อเวลาผ่านไป
เมื่อประเมินว่าคุณป้าน่าจะมีอาการซึมเศร้าเด่นกว่าในขณะนี้ แพทย์จึงวางแผนให้การรักษาภาวะซึมเศร้าก่อน โดยการสั่ง Sertraline ให้กับผู้ป่วยและนัดมาตรวจติดตามใน 4 สัปดาห์
ผลการรักษา: เมื่อคุณป้ากลับมาตรวจอีกครั้งพบว่ามีสมาธิดีขึ้นมาก ให้ความร่วมมือกับการตรวจ MMSE และได้คะแนนเพิ่มขึ้นเป็น 29/30 (จำวันที่ไม่ได้) อารมณ์โดยทั่วไปดีขึ้น มีความสุขกับชีวิตมากขึ้น
ระยะยาว: แพทย์ยังคงนัดติดตามอย่างต่อเนื่องทั้งเรื่องซึมเศร้าและเรื่องความจำพบว่าผู้ป่วยไม่มีปัญหาทางความจำในการตรวจอีก 1 ปีถัดมา ในผู้ป่วยรายนี้มีอาการทางความจำเป็นอาการแสดงของภาวะซึมเศร้า เนื่องจากไม่มีสมาธิในการคิดทำให้ความจำแย่ลง
ข้อมูลทางการแพทย์ที่น่าสนใจ
Alzheimer’s disease (โรคอัลไซเมอร์)
เป็นภาวะสมองเสื่อมที่พบได้บ่อยที่สุดในทางยุโรปและอเมริกา โดยมีอัตราการเกิดโรคร้อยละ 1-2 ในช่วงอายุ 65 ถึง 70 ปี และเพิ่มขึ้นเป็น ร้อยละ 20 ในช่วงอายุ 80 ปีขึ้นไป ในประเทศไทยและประเทศทางแถบเอเชียพบว่า vascular dementia มีอัตราสูงกว่า ทั้งนี้อาจเนื่องมาจากการวินิจฉัยภาวะ Alzheimer’s disease ค่อนข้างซับซ้อน หลังจากการตรวจหลายอย่างทั้งการซักประวัติ ตรวจร่างกาย ตรวจ Mini Mental Status Examination (MMSE) ตรวจ Neuropsychological test ตรวจ CT, MRI หรือ SPECT scan การวินิจฉัยอย่างมากที่สุดที่ทำได้ก็คือ Probable Alzheimer’s disease เนื่องจากในชีวิตจริงคงไม่มีผู้ป่วยคนใดยอมให้ทำ biopsy เพื่อให้ได้การวินิจฉัยที่แน่นอน
การวินิจฉัยภาวะ Alzheimer’s disease ตาม NINCDS-ADRDA แบ่งเป็น 4 กลุ่ม:
Definite Alzheimer's disease: ผู้ป่วยต้องมีภาวะเข้าได้กับ probable Alzheimer's disease มีผลการตรวจทางพยาธิวิทยาเข้าได้กับภาวะ Alzheimer’s disease ผ่านทางการ autopsy หรือ biopsy
Probable Alzheimer's disease: ผู้ป่วยได้รับการวินิจฉัยจากอาการทางคลินิกและการตรวจ Neuropsychological examination โดยอาการของโรคเป็นแบบเป็นมากขึ้นและมีผลกระทบอย่างน้อย 2 ด้านของ cognition* อายุที่เริ่มมีอาการตั้งแต่ 40 ถึง 90 ปี และไม่มีภาวะของโรคอื่น ๆ ที่จะอธิบายสาเหตุของสมองเสื่อมได้
Possible Alzheimer's disease: ภาวะสมองเสื่อมที่ไม่ค่อยเหมือน Alzheimer’s disease ในแง่ ระยะเวลาที่เริ่มมีอาการ (onset), อาการแสดงและการดำเนินของโรค แต่ก็ไม่มีภาวะอื่นที่จะอธิบายสาเหตุของสมองเสื่อมได้
Unlikely Alzheimer's disease: ผู้ป่วยมีภาวะสมองเสื่อมแบบเฉียบพลัน และตรวจพบมีอาการทางระบบประสาทเฉพาะที่ (focal neurological signs) หรือมีอาการชักและการเดินผิดปกติร่วมด้วย
Depression in Elderly (ภาวะซึมเศร้าในผู้สูงอายุ)
ภาวะซึมเศร้าที่พบบ่อยในผู้สูงอายุมักไม่ใช่ Major depression (มีอาการมากกว่า 5 อย่าง) แต่เป็น Minor Depression ซึ่งวินิจฉัยโดย:
มีอาการน้อยกว่า 5 อย่าง** และมีผลกระทบต่อชีวิตน้อยกว่า Major depression อย่างน้อย 2 สัปดาห์
อาการที่พบบ่อยได้แก่ นอนไม่หลับ อ่อนเพลีย เบื่ออาหาร และความคิดอยากฆ่าตัวตาย
อัตราการเป็นโรคซึมเศร้าในผู้สูงอายุ พบได้ ร้อยละ 4 ในผู้สูงอายุที่อยู่ที่บ้าน ร้อยละ 12 ในผู้สูงอายุที่อยู่ที่โรงพยาบาลและสูงถึงร้อยละ 20-50 ในผู้สูงอายุที่อยู่ในบ้านพักคนชรา (Nursing home) พบว่าอัตราของโรคซึมเศร้าแบบ Minor depression นี้พบได้สูงขึ้นเมื่อผู้ป่วยอายุมากกว่า 80 ปี ผู้ป่วยที่มีกลุ่มอาการเหล่านี้สามารถพัฒนาไปเป็น Major depression ได้สูงถึงร้อยละ 25 ในระยะเวลา 2 ปี และมีคุณภาพชีวิตที่แย่ลงในทุก ๆด้าน
สรุป
ในภาวะซึมเศร้าผู้ป่วยอาจมาพบแพทย์ด้วยปัญหาความจำเนื่องจากสมาธิส่วนที่ช่วยในเรื่องความจำเสียไป ในขณะที่ในภาวะสมองเสื่อม เช่น Alzheimer’s disease ผู้ป่วยอาจมาด้วยอาการเด่นคืออาการซึมเศร้าได้ การตรวจติดตามอย่างต่อเนื่องจะช่วยให้สามารถวินิจฉัยได้ถูกต้องมากขึ้น
หากรักษาภาวะซึมเศร้าแล้วผู้ป่วยมีภาวะความจำดีขึ้นแสดงว่าผู้ป่วยน่าจะเป็นโรคซึมเศร้า
แต่หากรักษาภาวะซึมเศร้าแล้วผู้ป่วยยังมีภาวะความจำแย่ลงเรื่อยๆ ภาวะซึมเศร้านั้นอาจจะเป็นอาการหนึ่งของโรค Alzheimer’s disease หรือโรคความจำเสื่อมอื่นๆ
นอกจากรักษาโรคซึมเศร้าแล้วควรต้องรักษาโรคความจำเสื่อมร่วมไปด้วย
เกร็ดความรู้เพิ่มเติม
*** Cognition แบ่งเป็นด้านต่าง ๆ 8 ด้านได้แก่:*
ด้านความจำ (Memory)
ด้านการใช้ภาษา (Language)
ด้านการรับรู้ (Perceptual skills)
ด้านสมาธิ (Attention)
ด้านการคิดแบบเป็นระบบ (Constructive abilities)
ด้านการรับรู้ เวลา สถานที่ บุคคล (Orientation)
ด้านการแก้ปัญหา (Problem solving)
ด้านการดำเนินชีวิต (Functional abilities)
*** ** อาการของโรคซึมเศร้า (M-SIGECAPS):**
M: Depressed mood
S: Sleep
I: Interest
G: Guilt/Worthlessness
E: Low energy
C: Concentration
A: Appetite
P: Psychomotor agitation or slowing
S: Suicidal thought
แหล่งที่มา: https://www.rama.mahidol.ac.th/fammed/th/article/postgrad/article_5
